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10 de Abril de 2021
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    Plano de saúde é obrigado a autorizar a realização de Exame de Alta Complexidade (PET-CT)

    Mesmo em período de carência (CPT), em casos de Urgência ou Emergência.

    Rodrigo Dias Macedo, Advogado
    Publicado por Rodrigo Dias Macedo
    ano passado

    Em uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido liminar promovida pelo Escritório, uma pessoa beneficiária de plano de saúde, com carência (CPT – Carência Parcial Temporária – 2 anos), em virtude de doença pré-existente (câncer de mama), teve seu pedido para realização de exame de alta complexidade (PET-CT) negado pelo Bradesco Saúde, justamente em virtude dessa carência.

    Assim, foi promovida a ação com o intuito de obrigar a operadora a cobrir o atendimento para a realização do exame, a pedido de seu oncologista, por se tratar de situação de urgência, assim definida, com base nos Relatórios Médicos.

    Ora, o plano de saúde não pode se negar a cobrir um procedimento como esse, pois, o mesmo, será orientador para o oncologista definir o direcionamento do tratamento.

    Nesse sentido, foi obtido liminarmente o pedido para que o plano de saúde autorizasse a realização do exame, essencial para o tratamento, ainda que mencionado no contrato a impossibilidade da cobertura nesse caso de CPT.

    Atenção, pois o processo não se encerra nesse momento. Embora tenha conseguido liminarmente a tutela de urgência, prevista no art. 300, CPC, cumprindo os 2 requisitos para a sua efetividade:

    1. a probabilidade do direito;
    2. o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

    O processo seguiu, e a operadora apresentou contestação, alegando que a autora tinha conhecimento prévio nas cláusulas contratuais, sendo informada sobre a carência de 2 anos para procedimentos relacionadas à sua doença pré-existente informada (câncer de mama), possuindo amparo pela ANS, nos termos da Resolução Normativa 428.

    Em seguida foi oferecido Réplica, pois a Decisão que defere a tutela de urgência tem natureza precária e pode ser revogada a qualquer momento, sendo necessário requerer Estabilização da tutela de urgência antecipada, no intuito de torná-la definitiva, o que ocorreu posteriormente, por meio da Sentença, que julgou procedentes os pedidos iniciais para condenar a requerida a autorizar a realização do exame PET-CT, tal como requerido pelo médico assistente. CORFIRMANDO A TUTELA DE URGÊNCIA ANTERIORMENTE CONCEDIDA, RESOLVENDO O MÉRITO, NOS TERMOS DO ART. 487, I CPC.

    Processo nº 0732423-88.2019.8.07.0016 do 6º Juizado Especial Cível de Brasília/DF

    #direitodasaúde #direitoàsaúde #planosdesaúde #direitomédico #defesadopaciente

    Rodrigo Dias Macedo

    OAB/DF 45.564

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